- 实际控制账户关系解除表（样表）
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实际控制账户关系解除表
申报时间：申报公司：
第一部分：申报人基本信息 客户名称 申报解除关系交易所 □ 上期所 □ 郑商所 □ 大商所 □ 中金所 □ 能源中心 □广期所 申报解除实际控制关系 □ 作为实际控制人，实际控制其他主体的期货交易 □ 作为被控制人，被其他主体实际控制期货交易 身份证件类型 □ 身份证 □ 护照 □ 外国人永久居留证 □ 港澳永久性居民身份证 □ 台湾居民来往大陆通行证 □ 组织机构代码 □ 商业登记证 证件号码 产品附加码 联系人 联系电话 第二部分：被申报人基本信息 客户名称 实际控制关系 □ 作为实际控制人，实际控制其他主体的期货交易 □ 作为被控制人，被其他主体实际控制期货交易 身份证件类型 □ 身份证 □ 护照 □ 外国人永久居留证 □ 港澳永久性居民身份证 □ 台湾居民来往大陆通行证 □ 组织机构代码证 □ 商业登记证 证件号码 产品附加码 联系人 联系电话 实控控制关系解除说明： 申报人承诺 1.本人承诺所申报内容不存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性承担个别和连带的法律责任。 2.本人承诺当所申报内容发生变更时，及时履行变更申报义务。 3.本人知悉并承诺遵守交易所关于存在实际控制关系账户的有关规则及要求，合法合规参与期货交易，自愿承担相应的法律责任并接受交易所的处理措施 申报人：（签字或盖章） 期货公司核查意见 期货公司填报人： 填报人联系方式： 公司签章： 注：报告主体根据存在实际控制关系的主体数量，填写相应《实际控制关系账户申报表》进行申报。(一式三份)如报告主体与1个以上的其他主体存在实际控制关系，则须填写相应数量的《实际控制关系账户申报表》进行申报。
填表说明：
(1)实际控制关系(勾选)：根据与申报人是主动控制关系还是被动控制关系选择。
(2)客户名称—文本：与客户有效身份证件及监控中心统一开户系统中该客户姓名一致。
(3)身份证件类型—选项：境内自然人限勾选“身份证”，境外自然人(非港澳台)限勾选“护照”，在中国境内永久居留的外籍自然人限勾选“外国人永久居留证”，港澳居民限勾选“港澳永久性居民身份证”，台湾居民限勾选“台湾居民来往大陆通行证”，境内一般法人及特殊法人限勾选“组织机构代码”，境外法人客户限勾选“商业登记证”。
(4)证件号码—数字(可能包含字母)：按上栏身份证件类型填写相应的证件号码，应与监控中心统一开户系统中的信息保持一致。
(5)产品附加码—数字：自然人客户及一般单位客户此项应为空，特殊单位客户应根据开户要求填写，与统一开户系统中信息保持一致。
(6)联系人：可为客户本人或其他人能够联系该客户的指定人员。
(7)联系电话：该联系人的电话。
(8)实际控制关系描述(文字)：根据实际控制关系勾选所对应实际控制关系类型，并在横线处具体描述实际控制关系账户之间关系。
(9)客户承诺：客户签字确认填报信息的真实性。
(10)期货公司对上述内容的核查意见：期货公司据实填写，并盖章。
(11)此表须正反面打印。
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